En beslutning om en tilpasset kost blev overset og ikke overleveret, da en 90-årig mand i Sverige skiftede plejeenhed.
Dette førte desværre til den ældre mands død, da han fik lungebetændelse. Det skriver Region Dalarna, som har lavet en anmeldelse af sagen.
Den tidligere afdeling bemærkede først, at manden havde svært ved at synke, og derfor blev en tilpasset kost anbefalet.
Men ved flytning til anden afdeling udebliver den mundtlige overdragelse – hvilket betød, at personalet ikke havde kendskab til kostrådende.
Manglende kommunikation får store konsekvenser
Efter noget tid døde manden som følge af lungebetændelse – som menes at skyldes skrøbelige luftveje efter en tidligere coronainfektion eller ved at synke forkert.
– Vi ser tilbagevendende mere eller mindre alvorlige hændelser relateret til utilstrækkelig overlevering, siger ledende overlæge Anna Svärd i en pressemeddelelse, men tilføjer, at det ikke er sikkert, at det har påvirket udfaldet i den aktuelle sag.
Hvor er det bare forfærdeligt. Sådan noget må bare ikke ske. Må han hvile i fred.
Del gerne artiklen, så andre kan blive opmærksomme på dette og ikke begå samme fejl.